뇌수막염은 중추신경계(뇌와 척수)를 감싸고 있는 뇌막에 염증이 발생한 질환입니다.

원인에 따라 감염성(세균성, 바이러스성, 진균성, 결핵성)과 비감염성(약물, 자가면역질환, 종양 등)으로 나뉩니다. 여러가지 원인 중에서 바이러스성 뇌수막염이 가장 흔하게 발생하며 장바이러스(enterovirus)가 가장 흔한 원인입니다. 그 밖에도 아르보바이러스(arbovirus)와 헤르페스 바이러스(herpes virus)도 바이러스성 뇌수막염의 대표 원인입니다. 또한 여러가지 호흡기바이러스, 홍역, 풍진 등에 의해서도 발생할 수 있습니다. 

비말이나 접촉을 통해 바이러스가 옮겨지고 이 후에 중추신경계로 이동하여 염증을 일으키는데, 주 원인 바이러스가 유행하는 여름에서 가을에 질병이 주로 발생합니다. 

원인에 관계없이 대부분 유사한 증상을 보이지만 원인별로 증상의 심한 정도와 치료 및 예후가 다르므로 뇌수막염이 의심될 경우에는 소아청소년과 의사의 진료를 통해 원인을 감별해야 합니다.

[그림: “소아신경학, 제3판” 대한소아신경학회, 군자출판사, 2021]

뇌수막염의 대표적인 증상은 두통, 구토, 발열입니다.

하지만 증상은 원인에 따라 심한 정도가 다르며 같은 원인이라 하더라도 일률적이지 않을 수 있습니다. 급성으로 중추신경계 증상(두통, 구토 등)을 보이지만 상기도 증상, 위장관 증상을 동반한 발열을 보이다가 며칠에 걸쳐 비특이적인 중추신경계 증상(기면, 과민성 증가, 눈부심 등)을 보이기도 합니다. 두통은 주로 전두측이나 전반적인 부위에서 나타나며 안구통을 동반하기도 합니다.

뇌압이 상승함에 따라 경부 강직 소견을 보일 수 있는데 고개를 앞으로 숙일 때 뒷목에 통증을 호소하거나 움직임이 부자연스럽다면 경부 강직을 의심할 수 있습니다. 대천문이 열려있는 영아에서는 대천문의 팽대로 뇌압 상승을 추측해볼 수 있습니다.

의식 저하, 경련, 뇌신경 마비의 심각한 증상을 보일 수 있는데 이 경우에는 합병증으로 뇌염이 발생하지 않았는지 의심해야 합니다.

일부 바이러스(에코바이러스, 콕사키바이러스, 수두 대상포진 바이러스, 홍역, 풍진)에 의한 뇌수막염에서는 피부 발진이 발생할 수도 있습니다.

임상증상과 의사의 신경학적 검진을 통해 뇌수막염을 의심할 수 있고 뇌척수액 검사를 통해 진단할 수 있습니다.

뇌척수액 검사로 뇌압을 측정하고 뇌척수액에서 염증 세포의 증가, 병원체를 확인합니다. 환자의 상태에 따라 뇌영상이 필요할 수 있으며 뇌 CT 또는 MRI를 시행합니다. 심각한 뇌압 상승을 확인하기 위해 안과적 검진이 필요한 경우도 있습니다. 또한 전반적인 환자의 상태를 파악하기 위해 혈액검사, 소변검사, x-ray 검사를 시행합니다.

[그림: “소아신경학, 제3판” 대한소아신경학회, 군자출판사, 2021]

헤르페스 바이러스에 의해 질병이 발생한 경우에는 항바이러스제를 투약할 수 있지만 나머지 바이러스성 뇌수막염에서는 치료제가 없습니다.

증상의 조절을 위한 대증 치료를 시행합니다. 치료의 기본 원칙은 뇌대사 보호, 뇌압 감시, 경련 조절, 정상 혈량의 유지 및 발열의 조절입니다. 진단을 위해 뇌척수액검사를 시행하는데 이 때 뇌척수액이 체외로 배액이 되므로 뇌압의 감소가 생겨 두통이 완화되는 등의 치료 효과가 생깁니다. 두통을 완화하고 뇌압을 조절하기 위해 충분한 안정을 취하게 하고 해열진통제 및 뇌압조절제를 투약합니다. 

바이러스성 뇌수막염은 대부분 경과가 양호하여 완전히 회복하지만 뇌염, 항이뇨호르몬 부적절 분비증후군, 파종성 혈관내 응고장애 등의 합병증이 동반되는 경우에는 심각한 신체적, 신경학적 장애를 초래할 수 있습니다.

뇌염은 일정 범위의 뇌조직에 발생하는 급성 염증 과정으로 감염(세균성, 바이러스성, 진균성, 결핵성), 자가면역질환, 약물 등에 의해 발생합니다.

원인에 따라 증상과 치료 및 예후가 상이하지만 이 중 단순 포진 바이러스(herpes simplex virus, 헤르페스 바이러스)에 의해 발생하는 뇌염은 심각한 신경학적 후유증을 남기고 치사율이 높은 질환입니다. 단순 포진 바이러스는 1형과 2형으로 나뉘는데 이 중 단순포진 바이러스 1형은 소아와 성인에서 발생하는 심한 뇌염의 중요한 원인입니다. 주로 국소적인 뇌병변을 일으키고 항바이러스제로 치료하지 않으면 70%가 혼수 및 사망에 이르게 됩니다. 단순포진 바이러스 2형은 분만 시 임산부에서 신생아로 전염되는데 뇌의 전반적인 부분에 염증을 일으키는 심한 뇌염을 초래합니다.

바이러스에 의해 뇌조직이 직접적인 침투와 파괴를 받거나, 바이러스가 림프계로 유입된 후 혈류를 거쳐 온 몸으로 퍼지게 되면 각 장기에서 바이러스의 증식이 다시 일어나 2차 대량 파급을 일으키고 중추신경계를 다시 침투하는 일련의 과정을 거쳐 뇌염이 발병합니다.

헤르페스 뇌염은 급성으로 발생하지만 처음에는 미약한 임상경과를 보이다가 곧 혼수에 빠져 사망하는 경우도 있습니다.

횡설수설하거나 이상하고 과격한 행동, 처지고 잠만 자려고 하는 등의 의식장애, 고열, 두통을 보일 수 있으며 15-60%에서 경련을 보입니다.

뇌척수액 검사를 통해 뇌압의 상승과 염증 세포의 증가를 확인할 수 있고 뇌척수액에서 헤르페스 바이러스를 검출하여 진단하게 됩니다.

또한 뇌 MRI를 검사하여 뇌부종과 실제로 침범된 뇌실질의 범위를 확인합니다. 단순포진 바이러스 1형에 의해 뇌염이 발생한 경우 주로 측두엽을 침범하게 됩니다. 또한 뇌파 검사를 통해 뇌의 전반적인 기능에 대해 평가해야 합니다. 환자의 의학적 중증도에 따라 상기 검사들을 여러 차례 추적 관찰하여야 하고 전신 상태를 고려하여 혈액검사, 소변검사, 엑스레이검사 등을 진행합니다.

환자의 전신 상태와 단순포진 바이러스의 유형에 따라 치료일수가 달라지지만 통상적으로 헤르페스 뇌염은 항바이러스제를 약 10-21일간 투약합니다. 또한 환자가 호소하는 증상 또는 확인되는 검사 결과에 따라 대증 치료가 필요합니다. 발열과 통증을 호소할 경우에 해열진통제를 사용하며 뇌부종을 조절하기 위해 뇌압 조절제를 투약합니다. 경련이 발생한 경우에는 항경련제를 투약하면서 추가적인 경련의 발생에 대해 감시를 하게 됩니다.

헤르페스 뇌염의 경우에는 중증 후유증을 남기는데 지능장애, 운동장애, 정신장애, 뇌전증, 시력장애, 청력장애 등이 발생할 수 있습니다. 적절한 치료제를 사용하여도 혼수 또는 사망에 이를 수 있습니다. 단순포진 바이러스 2형에 의해 뇌염이 발생한 경우 약 30%정도가 사망하며 생존아의 20-30%에서 발달지연, 팔다리의 마비 등의 후유증이 발생합니다.

뇌수막염은 중추신경계(뇌와 척수)를 감싸고 있는 뇌막에 염증이 발생한 질환으로

원인에 따라 감염성(세균성, 바이러스성, 진균성, 결핵성)과 비감염성(약물, 자가면역질환, 종양 등)으로 나뉩니다. 이 중에서 세균성 뇌수막염은 소아청소년에서 발생하는 감염 중 중증도가 매우 높은 감염병의 하나로 급성기 합병증 및 장기적인 후유증이 흔하게 동반됩니다. 세균성 뇌수막염은 신생아기와 신생아기 이후로 나누었을 때 주 원인균과 임상양상이 다릅니다.

(1) 신생아기

생존아 1000명당 0.2-0.4명의 빈도로 발생합니다. 만삭아보다는 미숙아에 흔하게 발생하고 패혈증이나 국소감염과 연관되어 발생하는데 전체 패혈증의 25-33%에서 세균성 뇌수막염이 발생합니다. 조발형 뇌수막염은 출생 후 수일 이내에 발생하는 것인데 산과적 합병증(조기 양막파수, 조기 진통, 양막염, 산모의 발열 등)에 의해 발생하고 미숙아와 저체중 체중아에서 호발합니다. 지발형은 생후 수일 후에 발생하는 것을 말하는데 산모의 감염과 연관이 되어있을 수도 있고 외부 환경에 접촉하여 발생하기도 합니다. 조발형과 지발형 뇌수막염 모두에서 B군 연쇄상구균(GBS), 대장균, 리스테리아가 흔한 원인균입니다.

(2) 신생아기 이후

세균성 뇌수막염의 대표적인 원인균은 폐렴구균, Hib, 수막구균인데 우리나라에서는 예방접종의 시행과 더불어 발생 빈도가 현저히 감소하였습니다. 어린 소아에서 특정 병원균에 대한 면역력이 부족하거나 원인균의 감염자와 접촉하거나 호흡기나 귀에 원인균이 감염되는 경우 등에서 세균성 뇌수막염이 걸릴 위험도가 증가합니다. 먼 곳에서 발생한 세균 감염이 혈류로 유입되면서 전파되는 혈행성 감염이나 호흡기 분비물이나 비말을 통한 사람과 사람의 접촉을 통해 감염이 됩니다.

[그림: “소아신경학, 제3판” 대한소아신경학회, 군자출판사, 2021]

(1) 신생아기

조발형 뇌수막염은 대게 생후 72시간 이내로 임상증상이 보이는데 신경학적 이상보다는 비신경학적 임상증상이 흔해서 패혈증이나 호흡기질환의 증상들과 감별이 어려울 수 있습니다. 불안정한 체온, 무호흡, 호흡곤란, 수유곤란, 구토 등의 비특이적인 증상을 흔하게 보이고 신경학적으로는 보챔이나 늘어지는 모습을 보입니다.

지발형 뇌수막염은 조발형과 마찬가지로 발열이나 수유곤란과 같은 비특이적인 증상을 보이지만 신경학적 증상도 비교적 뚜렷하게 발생합니다. 정도의 차이는 있지만 약 60%에서 의식의 변화(혼미, 혼수)가 동반되고 75%에서 경련이 발생합니다. 안구 움직임이 제한되거나 비대칭적인 얼굴 표정 또는 얼굴 표정의 소실을 보이는 등 뇌신경 이상을 보일 수도 있고, 대천문 팽대, 경부 강직, 활모양 강직을 보일 수 있습니다.

(2) 신생아기 이후

신생아기 이후의 급성 세균성 뇌수막염은 두 가지의 발병형태를 보입니다. 흔하지는 않지만 쇼크, 자반병, 파종 혈관내 응고 장애, 의식저하 및 24시간내로 혼수 혹은 사망으로 이어지는 극적인 발병 형태를 보이는 경우가 있고, 상기도 증상(기침, 가래, 콧물 등)과 위장관 증상(오심, 구토, 설사 등)을 동반한 수일 간의 발열 후에 기면 및 과민성의 증가와 같은 비특이적인 중추신경계 감염 증상이 나타나는 경우도 있습니다. 대부분은 후자에 해당합니다. 

1세 미만에서는 발열, 저체온, 기면, 보챔, 호흡부전, 황달, 식이감소, 구토, 설사, 경련의 증상을 보이고 그 이상의 연령대에서는 발열, 구토, 두통, 광과민성, 기면, 보챔을 보입니다.

임상증상과 의사의 신경학적 검진을 통해 뇌수막염을 의심할 수 있고 뇌척수액 검사를 통해 진단할 수 있습니다.

뇌척수액 검사로 뇌압을 측정하고 뇌척수액에서 염증 세포의 증가, 병원체를 확인합니다. 환자의 상태에 따라 뇌영상이 필요할 수 있으며 뇌 CT 또는 MRI를 시행합니다. 심각한 뇌압 상승을 확인하기 위해 안과적 검진이 필요한 경우도 있습니다. 또한 전반적인 환자의 상태를 파악하기 위해 기본 혈액검사, 소변검사, x-ray 검사를 시행하는데 뇌수막염이 패혈증과 동반되는 경우가 흔하게 발생하므로 혈액배양검사를 반드시 같이 시행해야 합니다. 임상적인 반응을 보면서 뇌척수액검사를 다시 시행해야 하는 경우도 있습니다.

[그림: “소아신경학, 제3판” 대한소아신경학회, 군자출판사, 2021]

공통적으로 세균성 뇌수막염 치료의 기본 원칙은

적절한 항생제 치료, 뇌대사 보호, 뇌압 감시, 경련 조절, 정상 혈량의 유지 및 발열의 조절입니다. 세균성 뇌수막염은 세균을 제거하기 위해 원인균에 맞는 적절한 항생제가 투약되어야 합니다. 연령대에서 흔하게 확인되는 원인균을 제거할 수 있는 항생제를 조합하여 투약하다가 뇌척수액 검사에서 확인된 병원체에 맞게 약물을 조절합니다. 항생제의 투약 기간은 연령, 원인균, 합병증의 발생유무에 따라 다르지만 약 7-21일입니다.

(1) 신생아

신생아에서는 패혈증을 동반하여 여러 가지 장기에 질병을 일으키므로 적극적인 지지요법과 감시체계(호흡, 순환, 체온, 대사상태 등)가 중요합니다. 경련이 발생할 경우에는 항경련제를 적절하게 투약하여야 합니다. 

원인균과 환아의 전신 상태에 따라 다르지만 사망률은 대체로 20-25%입니다. 합병증으로 뇌부종, 항이뇨호르몬 부적절 분비증후군, 전해질 이상, 급성 수두증, 뇌실염, 뇌경색이 발생할 수 있는데 지속적인 감시를 통해 합병증의 발생을 감시해야 하고 합병증이 확인될 경우에는 각각에 맞는 치료가 반드시 필요합니다. 합병증의 정도는 뇌수막염의 중증도와 관련이 있습니다.

치료가 끝나고 퇴원할 당시에는 대부분 거의 정상처럼 보일 수 있지만 외래에서 지속적인 추적 관찰을 했을 때 생존자의 50%에서 인지장애, 읽기장애가 관찰되고, 약 10%에서는 심각한 후유증을 보입니다. 적어도 취학 전까지는 청력검사, 신경학적 검진 등에 대한 정기적인 검진이 필요합니다.

(2) 신생아기 이후

두통을 완화하고 뇌압을 조절하기 위해 충분한 안정을 취하게 하고 해열진통제 및 뇌압조절제를 투약합니다. 신경계 합병증이 빈발하는 시기인 발병 후 72시간 내에 신경학적 검진을 수시로 확인해야 합니다. 경막하 삼출, 파종성 혈관내 응고장애, 뇌실염, 뇌농양, 수두증, 난청 등의 합병증이 발생할 수 있습니다. 적절한 치료가 되어도 약 10%정도에서 사망할 수 있습니다. 생존자의 10-20%에서 신경발달에 심각한 후유증을 남기게 되고, 50%에서는 경미한 신경행동장애가 발생합니다. 따라서 예방접종지침에 따라 적절한 시기에 예방접종을 시행하여 세균성 뇌수막염의 발생을 줄여야 하겠습니다.